Неуронаучник др Лазар (Лаза) К. Лазаревић (1851-1891)

 

Сања Драча

EnglishEnglish

Лазаревићев знак

Насловна страна рада др Л. Лазаревића

Насловна страна рада др Л. Лазаревића “Ischias postica Cotunni- Један прилог за њену диференцијалну дијагнозу” објављен у Српском Архиву за целокупно лекарство 1880. године (уз сагласност и љубазношћу уредништва часописа Српског Архива за целокупно лекарство и Српског лекарског друштва)

Насловна страна Српског Архива

Насловна страна Српског Архива за целокупно лекарство из 1880.године у којем је штампан рад др Л. Лазаревића “Ischias postica Cotunni- Један прилог за њену диференцијалну дијагнозу”

Др Лазар Лазаревић је био први српски неуролог који је могао равноправно стати уз европске и светске научнике из ове области. Први је објавио опис теста подизања испружене ноге, значајног за правилно постављање дијагнозе ишијаса (који он назива «исхијадом»), пошто је код својих шест болесника приметио појачавање бола приликом истезања живца. Овај рад представља најважније оригинално научно дело др Л. Лазаревића и његов најзначајнији допринос медицинској науци.

Иако је први објавио опис овог теста или знака, др Л. Лазаревић никада није захтевао да његов допринос буде и званично признат у медицинској науци. Овај знак се данас најчешће означава епонимом Lasègue-ов знак или тест, иако француски лекар Charles Laseque-а (1816-1883) никада није писао о овом знаку (1-12).

По повратку у Београд из Берлина у фебруару 1880. године др Л. Лазаревић је на трећем, редовном састанку Српског лекарског друштва којим је председавао др Младен Јанковић, а присутни су били чланови др Клинковски, др В. Ђорђевић, др М. Поповић, др Данић, др Кумер, др Стејић, др Попс, др Весовић, др Марија Зиболд, др Драга Љочић, секретар др Докић и дописни чланови др Михајло Марковић и др филозофије Марко Леко (почасни члан), прочитао свој чланак о ишијасу. Српско лекарско друштво је донело одлуку да се чланак штампа у Српском архиву.

Рад др Л. Лазаревића о ишијасу је публикован 1880. године на српском језику и ћириличном писму под насловом «Ischias postica Cotunni- Један прилог за њену диференцијалну дијагнозу» у часопису Српски Архив за целокупно лекарство (13). 1884. године др Лазаревић је исти рад публиковао на немачком језику у познатом бечком часопису Allgemeine Wiener medizinische Zeitung (14)*.

На почетку свог рада др Л. Лазаревић пише**: “Не верујем те исхијада неће бити једна од најчешћих невралгија. Ја сам имао прилике за кратко време своје праксе у војсци и у цивилној служби видети шест случајева…Тако ми је се импрегнисао један симптом, који је по мојему мишљењу патогномостичан, а који није нигде досад поменут, и ако сам га ја, чини ми се, тражио свуда, где бих га могао наћи, да га је ко пре мене опазио и забележио. Мислим да нисам похитао што хоћу да га публикујем, јер сам се уверио на ово неколико мојих посматрања, да је он сталан пратилац исхијаде, и да се по њему самом даје често (код мене у свих шест случајева) тачно начинити диференцијална дијагноза. Тим је од веће важности овај симптом, што до сада не беше ниједног другог, по ком се ова болетница у свако доба и свакој стадији даје диференцисати од мускулног ревматизма, обољења зглавака и т.д.» (13).

Затим наводи: «веома је карактеристичан ход исхијатичара на који је досад обраћано врло мало пажње. Он долази из истог узрока из кога и наш симптом…».

У разради дотада описаних симптома истиче: »Остали симптоми или су непоуздани, или се показују тек онда, кад је дијагноза из тока болести већ стављена. Тако нa пр. из самог описа бола и места на ком се налази, неће извесно нико ставити дијагнозе. Атрофија мускула, анестезије, карактеристичан ход и т.д. симптоми су који се појављују тек онда, кад је ток болести искључио сам по себи свако друго обољење… Они само потврђују дијагнозу, која је стављена из тока болести, и ја мислим да је она досад и стављана мење више само на тај начин. Кад дијагноза не би била најзнавственији и најважнији акт лекарев на болесничкој постељи, и кад би терапевтично било индиферентно ставити је а пре а после, ја не бих придавао толиког значаја симптому који хоћу да опишем» (13).

Затим детаљно описује анатомију живца, његов пут и гранања, наводећи да су «сви анатомски називи узети по терминологији коју је анатом Хендле уредио». Истиче: «Овај симптом оснива се често на самом анатомском склопу ноге. Топографија нерва ischiadicus објашњава га по моме мишљењу потпуно» (13).

* Цео рад на немачком језику др Лазаревића у поменутом часопису је доступан у одељку Галерија: документи и публикације.
**Tекст је пренет у оригиналу, укључујући и italic-ом означене речи које је на исти начин означио аутор др Лазаревић.

  1. Бол услед истезања ишијадичног нерва

Др Лазаревић потом у свом чланку тумачи механизам настанка бола при извођењу теста, правилно наводећи да се ради о истезању ишијадичног нерва: »Самим притиском на ischiadicus дражимо механички и друге околне делове. Бол који при том наступи могао би долазити и од ког другог болесног дела. Ми не можемо никојим начином притиснути и гњечити сам нерв. Али ми га можемо затегнути. На основу горе обележених анатомских одношаја нерв ће најјаче бити затегнут онда, кад је колено екстендовано, стопало у плантарној екстензији а цела нога флектована у трбуху». Наводи и како ће поједине гране ишијадичног живца бити «запети као жица на тамбури… кад се нога доведе у горе речени положај… бол ће наступити respective појачати се» (13).

Потом објашњава на који начин је на себи извршио мерење истезања нерва: «Да бих дошао до апсолутне извесности ја сам мерио на себи дужину задње површине целе ноге сантиметром… Кад сам стајао усправно (као војник у фронту) ова је дужина износила 103,0 сантиметра, а кад сам с испруженим коленом и екстендованим стопалом флектовао ногу у трбуху, тако да је она са зидовима трбуха чинила прав угао, дужина од пете до spina ossis ilei sup. post. износила је 111 сантиметара, дакле читавих 8,0 сантиметара више… Извесно је да ће код исхијаде ова екскурзија бити бона, и то све јаче што се нерв јаче затеже» (13).

Др Л. Лазаревић је у свом раду дао правилно тумачење, према којем истезање ишијадичног живца и његових коренова узрокује бол при извођењу овог теста. Нажалост, као аутор овог тумачења у светској литератури се наводи Lucien de Beurmann, који је 4 године после др Лазаревића (1884. године) публиковао своје резултате којим показује да је ишијадични живац истегнут уколико је колено опружено, а не савијено (16).

  1. Тумачење покрета који не истежу ишијадични нерв

У даљем тексту свог рада др Л. Лазаревић тумачи покрете који не истежу ишијадични нерв: «Али знање анатомије иде нам на руку да се послужимо и другим покретима, у којима се мускули без нерва затежу ad maximum и у којима се покреће зглавак такође не затежући нерве. Кад флексујемо колено, па онда флексујемо бутину… нерв ће остати како је и био. У овом случају код чисте исхијаде неће се повећати respective ни осетити никаки болови у регијону нерва ischiadicus

Тако се објашњава оно што смо ми видели у шест случајева, на име да исхијатичари избегавају све покрете при којима се затеже нерв… Отуда они у постељи, кад се хоће да исправе (на пр. ради пијења, једења и т. д.) одмах купе колено оне ноге која је болесна… Међу тим сви други покрети, који не затежу нерв, могу се вршити мање више слободно. Тако на пр. могу често таки болесници згрчивши колено додиривати мускулом quadriceps femoris мускуле трбуха, гдешто без икаквог бола, а увек без знатно појачаног бола. Али када покушамо да у таком положају ноге испружимо колено, болесници одмах изјављују болове и рефлективно чувају ногу у горе означеном смислу» (13).

  1. Опис Лазаревићевог теста

Др Лазаревић потом даје опис неколико маневара којим се изводи сам тест: »Као резиме да наведемо како бисмо ми испитивали болесника код кога супонујемо исхијаду.

Ако је на ногама ми бисмо му казали да флектује ногу трбуху опруживши колено.- За тим да се прегне што може више напред не савијајући колена.

Ако је у постељи ми бисмо пробали пасивно да га исправимо да седне, притиснувши колена да се не савију; или бисмо покушали да му како лежи на леђима, притиснувши једном руком колено, флектујемо болесну ногу трбуху, ухвативши је другом руком за пету» (13).

  1. Опис контролног теста

Потом др Лазаревић описује на који начин се изводи контролни тест: «Ако би при овим покретима наступио или би се појачао бол, онда бисмо ради искључења зглавка и мускула савили колено, па онда правили пасивне покрете у зглавку. Ако би сада изостао бол са свим, или се онај који је конитуалан не би појачао онда бисмо без икаквог даљег испитивања ставили дијагнозу на ischias postica».

Контролни тест Лазаревића се у савременој литератури погрешно помиње као Lasègue-ов диференцијални тест, иако Lasègue никада није писао о контролном тесту.

  1. Прикази 6 болесника из праксе др Лазаревића

У последњем делу рада др Лазаревић описује случајеве из своје праксе. При прегледу једног болесника даје опис још једног маневра: «Трпи да му се нога полако (пасивно) згрчи у колену. Кад је бутина на тај начин флексована трбуху, па се онда покуша да се опружи колено, болесник изјављује интензивне болове и грчевито купи колено», а при покушају усправљања болесника у кревету: «увек најпре пажљиво покупи колено болесне ноге и само тако могућно му је исправити се у постељи» (13).

При даљем опису прегледа својих болесника др Лазаревић понавља опис теста подизања испружене ноге и даје поновни опис контролног теста: «Кад сам га положио у постељу на леђа, притиснуо му колено и подхвативши другом руком ногу под пету покушао да је приближим трбуху- јаки болови и рефлективан отпор од стране болесника…»

«Кад је се најбоље осећао (после шестомесечног електрисања константном струјом) није имао никаквих константних и спонтаних болова; могао је читаве сахате ходити, играти, јахати и т.д. или чим покушао да испруживши колено флектује ногу трбуху бол се показивао, тако да угао, који је нога правила са трбухом, никад није могао (због бола) бити мањи од 135°. Згрчивши колено међу тим, може њиме дохватити своју браду без икаквог бола» (13).

Нажалост, маневри којим се изводи тест које је у свом чланку описао др Лазаревић данас су познати под другим именима, као нпр. Lasègue-ов тест/знак, Thomayer-ов тест. Такође, Кернигов знак само је модификација једног од маневара којим се испитује Лазаревићев знак (17). Руски лекар Владимир М. Керниг (1840−1917) је опис свог знака прво публиковао у руском часопису 1882. године, а потом и у немачком часопису 1884.године (18). Пишући о овој теми, J. Orient истиче: «Lasègue је написао чланак о ишијасу 1864. године не помињући ограничење при подизању испружене ноге… Kernig-Lasègue-ов знак је први описао југословенски лекар Лазаревић 1880. године… Kernig је 1882. године објавио исти тест у руском часопису… До данас није познато да ли су ови аутори знали за радове других аутора, односно да ли су схватали да сви у основи описују исти знак» (12).

  1. Закључак

На крају свог рада др Лазаревић даје закључак: «али сам на овај начин одмах при прегледу ставио дијагнозу на исхијаду и нисам се преварио. Тако сам исто једном два пут ли на исти начин искључио исхијаду, такође не преваривши се… С једне стране то што сам видео, с друге стране оно што сам о томе мислио а гледајући на анатомску слику, окуражило ме је, да изнесем ствар пред своје другове по послу, желећи да јој они поклоне ону пажњу, коју, све ми се чини, заслужује у великој мери».

  1. Lasègue и Forst

Упркос чињеници да је др Л. Лазаревић први публиковао опис теста подизања испружене ноге, данас се овај знак најчешће означава епонимом Lasègue-ов знак или тест. Lasègue никада није публиковао опис овог знака, укључујући и његов познати рад «Considérations sur la sciatique», из 1864. године (19), који се често наводи као први извор наведеног знака/ теста, иако се његов опис ту не налази. У наведеном чланку Lasègue заправо анализира теорије о ишијасу тог времена, разматрајући два варијетета бола, лакшу и тежу форму. Управо је R. Wartenberg истакао: «очигледно је да аутори водећих уџбеника неурологије, који цитирају овај чланак као извор Lasègue-овог знака, никада га нису ни прочитали» (8, 9).

Такође, у наведеном раду Lasègue износи став да било каква флексија или екстензија доњег екстремитета не појачава бол код ишијаса, што је у потпуној супротности са самим тестом подизања испружене ноге према којем бол настаје управо савијањем у куку ноге већ опружене у колену. Није познато да ли је Lasègue изменио ово своје погрешно схватање тек у дисертацији свог студента из 1881. године, или пре тога.

Затим, према подацима које је дао један од биографа Lasègue-а, Pierre Astruc, Lasègue је дошао до овог теста током разговора са полицијским инспектором о особи која је симулирала ишијас. Угледавши свог зета како свира на виолини, помислио је како се подизањем испружене ноге влакна ишијадичног нерва затежу на исти начин као и жице на виолини. Међутим, ова анегдота са виолином је у потпуној супротности са објашњењем које су Lasègue-ов студент Forst и сам Lasègue дали у Forst-овој дисертацији из 1881. године (10). Наиме, Forst у тези погрешно наводи да је бол, настао при подизању ноге са опруженим коленом, заправо изазван притиском мишића бутине на ишијадични нерв, истичући како је  то мишљење и професора Lasègue-а. Уколико је напред наведена биографска цртица тачна, поставља се питање због чега је Lasègue своје мишљење о механизму настанка бола при извођењу теста, исказано у анегдоти са виолином, променио у сасвим погрешан став наведен у Forst-овој тези.

1881. године, годину дана пошто је др Л. Лазаревић дао пуни опис теста подизања испружене ноге, као и контролног теста, исти тест је описао J.-J. Forst у својој докторској тези на француском језику и све заслуге приписао свом професору Lasègue-у (20).

______________________________________________________________

  1. McDonald JV and Welch WC. Patient history and neurological examination. In: Welch WC, Jacobs GB, Jackson RP, editors. Operative spine surgery. Simon & Schuster Adult Publishing Group; 1999:23-24.
  2. Oosterhuis HJGH. The test of Lasègue. In: Koehler HPJ, Bruyn GW and Pearce JMS, editors. Neurological Eponyms. New York: Oxford University Press; 2000:149-151.
  3. Solomon J, Nadler SF, Press J. Physical examination of the lumbar spine. In: Malanga GA and Nadler SF, editors. Musculoskeletal Physical Examination: An Evidence-based Approach. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2006:208.
  4. Wilkins RH, Brody IA. Lasègue Sign. Arch Neurol 1969; 21: 219-220.
  5. Urban PP. Klinisch-neurologische Untersuchungstechniken. Georg Thieme Verlag; 2012: 34.
  6. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences 2012:606.
  7. Clain A. Hamilton Bailey’s Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery. 15th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1973:212.
  8. Wartenberg R. On neurologic terminology, eponym and the Lasègue’s sign. Neurology 1956; 6: 853-858.
  9. Wartenberg R.: Lasegue Sign and Kerning Sign. Arch Neur Psych 1951; 66(1): 58-60.
  10. Bhattacharyya KB. Ernst-Charles Lasègue. In: Eminent Neuroscientists, Their Lives and Works. Kolkata: Academic Publishers; 2011:139-140.
  11. Sugar O. Charles Lasague and His „Consideration on Sciatica”. JAMA 1985; 253: 1767-1768.
  12. Orient J. Sapira’s Art and Science of Bedside Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins, 2012: 547.
  13. Lazarević LK. Ischias postica Cotunnii and its differential diagnosis. Srp Arh Celok Lek 1880; 7: 23-35. Reprinted in Srp Arh Celok Lek 1952; 80: 1073-1077.
  14. Lazarević LK. Ischias postica Contunnii: Ein Beitrag zu deren Differential-Diagnose. Allgemeine Wiener medizinische Zeitung 1884; 38: 437-438.
  15. Drača S. Lazar K. Lazarević, the author who first described the straight-leg-raising test. Neurology 2015; 85: 1074-1077.
  16. De Beurmann L. Note sur un signe peu connu de la sciatique: recherches experimentales. Arch Physiol Norm Pathol 1884; 16: 375-380.
  17. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA, 1999; 281 (2): 175-181.
  18. Kernig V. Ueber ein Wenig bemerktes Meningitis-Symptom. Berliner klinische Wochenschrift 1884; 21: 829-832.
  19. Lasègue C. Considérations sur la sciatique. Arch Gen Med 1864; 6: 558-580.
  20. Forst J.-J. Contributions a l’Etude Clinque de la sciatique. These pour le Doctorat en Medecine, Paris: Faculte de Medecine de Paris, 1881.

Пројекат је награђен на конкурсу Федерације европских удружења за неуронауке FENS (The Federation of European Neuroscience Societies) 2014.

© 2015 Сања Драча • Питања, коментаре и захтеве за репродуковање било ког дела овог сајта упутите на sanjadraca9@gmail.com

Израда сајта: PC021 Нови Сад, Србија